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* 성 명		* 성 별	남 여
* 생년월일	예)2010-01-03	* 휴대폰번호	- -


* 알게 된 경로	인터넷홍보 친구· 친지 홍보안내문 타기관 의뢰 구청 의뢰 기타 ()
* 장 애	뇌병변장애 지적장애 자폐성장애 지체장애 청각장애 언어장애 정신장애 기타장애 () 발달지연(미등록) 비장애(일반) ※ 중복장애일 경우 주 장애를 선택
장애등급	1급 2급 3급 4급 5급 6급
* 원하시는 프로그램	언어치료 미술치료 운동재활서비스(보행) 운동재활서비스(일상생활) 감각재활서비스
원하시는 요일/시간	요일 : 월 화 수 목 금 토 일 시간 : 9~12시 1~3시 4~6시 7~8시
지원서비스 종류	일반이용 발달재활서비스 치료지원서비스 기타 지원서비스 ()
기타 원하시는 사항

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